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医疗费已获新农合报销,能否再获侵权人赔偿?

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转载自牧童、短笛

 

【问题提示】医疗费已获新农合报销,能否再获侵权人赔偿?

【要点提示】侵权之债与合同之债属不同法律关系,已获其他途径报销部分的医疗费不再获赔偿没有法律依据。

【案例索引】一审:河南省商丘市梁园区人民法院(2011)商梁民初字第2790号判决(判决日期2012130,生效日期:2012321

【案情】  原告韩林诉被告唐德章、丁昌福、永诚财产保险股份有限公司河南分公司、信达财产保险股份有限公司河南分公司机动车交通事故责任纠纷一案,于20111114向本院提起诉讼。本院受理后依法组成合议庭,由法官姬新志担任审判长,法官窦玉巧、耿民参加合议,于2012118公开开庭进行了审理,原告韩林委托代理人郭峰,被告唐德章委托代理人靳祥玉,被告丁昌福,被告永诚财产保险股份有限公司河南分公司委托代理人王淑勤,被告信达财产保险股份有限公司河南分公司委托代理人李光华,到庭参加了诉讼。本案现已审理终结。

原告韩林诉称: 2011年10月222时35,被告唐德章驾驶丁昌福所有的豫NJ4678号轿车将韩林驾驶的豫NBM220号摩托车撞倒,致使原告韩林摔倒在地造成重伤住院至今,乘坐摩托车的马新也被摔倒在地。被告唐德章弃车逃逸,致使马新经抢救无效死亡。经交警队认定被告唐德章负事故的主要责任,原告韩林负事故的次要责任。另豫NJ4678号轿车在被告永诚财产保险股份有限公司河南分公司投有保险,豫NBM220号摩托车在被告信达财产保险股份有限公司河南分公司投有保险。请求法院依法判令唐德章、丁昌福、赔偿原告韩林医疗费、营养费、护理费、误工费、交通费、精神抚慰金、后续治疗费、伤残赔偿金、财产损失共计80000元;被告永诚财产保险股份有限公司河南分公司、信达财产保险股份有限公司河南分公司在赔偿限额内承担责任;诉讼费由被告承担。

被告唐德章答辩称:1、被告的车辆在保险公司投有保险,应由保险公司在责任限额内予以赔偿。2、原告酒后驾驶,超速行驶导致本次交通事故。原告与唐德章应负同等责任。3、原告的诉讼请求不具体也不明确。

被告丁昌福答辩称:我不应当承担责任,肇事车辆实际是唐德章的,我只是名义车主。

被告永诚财产保险股份有限公司河南分公司答辩称:本案应该与李银案件一并判决,我公司交强险对受害人均有赔偿义务,计算出双方的赔偿总额后按比例或平均进行分配。2、本案的商业险与本次事故原告没有直接关系,不应在本案一并处理,被告唐德章在肇事后逃逸,依保险条例,商业险不予赔偿。3、因为本案涉及唐德章的刑事犯罪,应该先刑事后民事判决。4、依据保险条例约定,我公司不承担诉讼费用与鉴定费用。

被告信达财产保险股份有限公司河南分公司答辩称:1、原告韩林系肇事车辆豫NBM220号摩托车的驾驶人,系豫NBM220号摩托车的本车人员。2、豫NBM220号摩托车在信达财产保险股份有限公司河南分公司只投保有交强险,原告韩林为被保险人。3、被告信达财产保险股份有限公司河南分公司对韩林不应承担赔偿责任。

根据当事人的自认及有效证据,本院确认以下案件事实:20111022235,被告唐德章驾驶豫NJ4678号力帆牌小型轿车,沿民主西路由东向西行驶左转弯驶出道路时,与沿民主西路由西向东行驶的韩林驾驶的豫NBM220号本田牌两轮摩托车在商丘市民主西路小李庄路口处相撞,造成韩林受伤、马新经抢救无效死亡的交通事故。事故发生后唐德章弃车逃逸,第二日早晨投案自首。商丘市公安局交通警察支队事故处理大队作出了商公交认字[2011]第1002401号道路交通事故认定书,认定被告唐德章承担此事故的主要责任,被告韩林承担此事故的次要责任,摩托车乘车人马新无责任。韩林受伤后,被送到睢县人民医院住院治疗3天,支出医疗费1954.2元。2011105,韩林从睢县人民医院转院至商丘市中心医院住院治疗14天,支出医疗费11491.56元。

另查明:被告唐德章为豫NJ4678号力帆牌小型轿车的实际车主,该车在被告永诚财产保险股份有限公司河南分公司处投有交强险及责任限额为150000元的商业三者险(不计免赔)。2010年度河南省城镇居民人均可支配收入为15930.26元、城镇居民人均消费性支出为10838.49元,农村居民人均纯收入5523.73/年、农村居民人均生活消费支出3682.21/年;2009年度城镇单位在岗职工年平均工资为27357/年,农、林、牧、渔行业工资为15986/年,国家工作人员省内出差补助每人每天30元。

【审判】  对于原告韩林在商丘市中心医院的医疗费用部分,保险公司认为已从梁园区农村合作医疗报销过,保险公司不再承担赔偿责任。梁园区法院认为,根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第一款规定,机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分,按照下列方式承担赔偿责任:机动车之间发生交通事故的,由有过错的一方承担责任;双方都有过错的,按照各自过错的比例分担责任的规定,故韩林对自己的损失,包括已获新农合报销部分的医疗费,有权要求保险公司在交强险责任限额范围内赔偿,超过责任限额的有权要求按责任比例予以赔偿。本案属侵权类案件,该案韩林是基于唐德章的侵权行为所产生的赔偿请求权。而韩林得以报销部分医疗费系基于另一合同关系。侵权之债与合同之债属不同法律关系,故韩林由本案交通事故所产生的医疗费是否已获新农合报销与本案无关,不能作为减免侵权责任不予赔偿的理由。其次,已获其他途径报销部分的医疗费不再获赔偿,没有法律依据。故梁园区法院对被告保险公司的异议理由,依法不予采信。又因,原告韩林在医疗费用赔偿限额下的总额为14125.76元(13445.76+170+510元),而在同一事故中马新的医疗费用赔偿限额下的总额为1537.46元。梁园区法院判决被告永诚财产保险股份有限公司河南分公司在交强险医疗费用赔偿限额下支付原告韩林赔偿金9018元〔10000÷14125.76+ 1537.46元)×14125.76元〕。

【评析】  一、正确认识新型农村合作医疗的性质。2003110卫生部、财政部、农业部联合下发了《关于建立新型农村合作医疗制度的意见》。《意见》规定,新型农村合作医疗,是指由政府组织、引导、支持,农民自愿参加,个人、集体和政府多方筹资,以大病统筹为主的农民医疗互助共济制度。该制度是由我国农民自己创造的互助共济的医疗保障制度,采取个人缴费、集体扶持和政府资助的方式筹集资金。由此可以看出,新农合属于国家基本医疗保障制度中关于农村医疗保障措施的部分,具有政策性。《中华人民共和国保险法》第二条规定:“本法所称保险,是指投保人根据合同约定,向保险人支付保险费,保险人对于合同约定的可能发生的事故因其发生所造成的财产损失承担赔偿保险金责任,或者当被保险人死亡、伤残、疾病或者达到合同约定的年龄、期限时承担给付保险金责任的商业保险行为。结合《保险法》的该条规定,新农合中规定的支付给参合人补偿款方面的特征也符合《保险法》的规定,只是一般的人身保险,只有在签订书面的保险合同后,保险关系才能成立;而在新农合制度中,有关补偿的范围、标准均由新农合组织制定或规定,参保人无权发表意见,只能按照新农合组织的规定获得补偿,并且政府投入资金予以资助,由此可见,新农合是一种社会保险或者政策性保险。参合人根据新农合的规定获得补偿款是基于其与新农合组织之间的保险关系而来,与赔偿义务人并无任何关系。

二、分清财产保险与人身保险的区别。《保险法》第六十条规定,因第三者对保险标的的损害而造成保险事故的,保险人自向被保险人赔偿保险金之日起,在赔偿金额范围内代位行使被保险人对第三者请求赔偿的权利。前款规定的保险事故发生后,被保险人已经从第三者取得损害赔偿的,保险人赔偿保险金时,可以相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额。也就是说,被保险人要么从保险人即保险公司获得赔偿,然后将追偿权转让给保险公司;要么从第三者处获得赔偿,保险人相应扣减被保险人从第三者已取得的赔偿金额,而不能获得双重赔偿,但该第六十条规定是针对的财产保险合同,而新农合中涉及的保险关系是人身保险的范畴,《保险法》第四十六条规定,被保险人因第三者的行为而发生死亡、伤残或者疾病等保险事故的,保险人向被保险人或者受益人给付保险金后,不享有向第三者追偿的权利,但被保险人或者受益人仍有权向第三者请求赔偿。可见,被保险人从保险人处获得保险金后,并不享有向第三者追偿的权利,同时也不妨碍被保险人向第三者请求赔偿。在这里,被保险人获得的就是双重赔偿。其二,如果因赔偿权利人的部分医疗费获得新农合补偿而减轻赔偿义务人的赔偿责任,那么就相当于把侵权者的责任转嫁给新农合组织,这种做法会因为有新农合组织为侵权人的侵权行为买单而在一定程度上纵容侵权行为的发生,有悖于社会的公平正义,不利于构建公平正义的社会主义和谐社会。 

三、医疗费获新农合报销后侵权人仍应赔偿,符合法律规定。韩某因与唐某之间发生交通事故受伤住院,由此产生各项经济损失,根据《中华人民共和国道路交通安全法》第七十六条第(一)款规定,机动车发生交通事故造成人身伤亡、财产损失的,由保险公司在机动车第三者责任强制保险责任限额范围内予以赔偿。超过责任限额的部分,按照下列方式承担赔偿责任:(一)、机动车之间发生交通事故的,由有过错的一方承担责任;双方都有过错的,按照各自过错的比例分担责任的规定,故李某对自己的损失,包括已获新农合报销部分的医疗费,有权要求保险公司在交强险责任限额范围内赔偿,超过责任限额的有权要求杨某按责任比例赔偿。本案属侵权类案件,韩某诉请唐某及保险公司赔偿本案各项损失是基于唐某的侵权行为所产生的赔偿请求权。而韩某得以报销部分医疗费系基于另一合同关系。侵权之债与合同之债属不同法律关系,故韩某由本案交通事故所产生的医疗费是否已获新农合报销与本案无关,不能作为减免侵权责任不予赔偿的理由。

四、已获新农合报销部分的医疗费不再由侵权人赔偿,没有法律依据。《中华人民共和国侵权责任法》第三章虽规定了有关被侵权人对损害的发生也有过错可以减轻侵权人责任及因受害人故意、第三人行为、不可抗力、正当防卫、紧急避险造成的损害可以不承担责任情形,但韩某的医疗费已获新农合报销并不属上述情形,故不能作为减免唐某及保险公司一方赔偿责任的理由。

 
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